Depuis des années, les procédures en réclamation d’indus sont dénoncées par les infirmiers libéraux et par d’autres professionnels de santé comme étant une véritable « épée de Damoclès ». La menace pourrait encore se renforcer avec une nouvelle stratégie de l’Assurance Maladie dans ses opérations de lutte anti-fraude.
La lutte contre la fraude, une priorité (encore) réaffirmée par l’Assurance Maladie
Les discussions ayant encadré le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (PLFSS) ont permis d’identifier les priorités des autorités publiques. Ces dernières, engagées dans un ambitieux plan de transformation de notre système de santé notamment à travers le CNR Santé, ont ainsi réaffirmé leur volonté de renforcer leurs actions en matière de lutte anti-fraude. Et ce sont bien les professionnels de santé en général et les infirmiers libéraux en particulier, qui sont directement ciblés par cette ambition. Il faut dire, que depuis 2020, l’Assurance Maladie a lancé un vaste travail d’analyse de ces fraudes, et faut-il y voir un hasard ou une volonté (non affichée) mais ce sont bien les infirmiers libéraux, qui ont concentré les premiers travaux de ce nouveau chantier de l’Assurance Maladie. Depuis, l’activité des médecins a également été analysée en détails.
Pour les infirmières et infirmiers libéraux, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie a ainsi pu estimer un taux de préjudice financier, englobant les pratiques fautives (et le plus souvent involontaires) et les pratiques frauduleuses. Ce taux est estimé « entre 5 et 6.9 % », représentant un préjudice évalué « entre 286 millions d’euros et 393 millions d’euros ».
Les fraudes des infirmiers libéraux : une analyse de l’Assurance Maladie
Mais ne voulant pas se limiter à une seule analyse comptable de ces fraudes commises par les professionnels de santé, l’Assurance Maladie a cherché à identifier les origines de ces dernières. Il résulte de de travail, que les principales explications sont liées à :
- Le non-respect de la nomenclature (62 % des dossiers). Cela doit rappeler, que depuis des années les infirmières et infirmiers libéraux demandent la révision de cette Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),
- Des prestations fictives ou des facturations multiples (22 %)
- Des fraudes à la prescription (13 %)
- L’exercice illégal de la médecine (1 %)
Cette même analyse a été conduite pour les médecins. Mais si les infirmiers libéraux comme tous les soignants se sentent, à juste titre, stigmatisés par cette approche « économique » de leur activité, tous dénoncent également les conséquences d’une telle approche. Car cette analyse de la CPAM a conduit le gouvernement à adopter de nouvelles mesures pour être encore plus efficace dans la lutte contre la fraude, que le gouvernement a adopté comme une des priorités pour les années à venir.
Les infirmiers libéraux encore plus contrôlés et de manière plus sévère ?
En effet, le gouvernement veut permettre à la CNAM de pouvoir réclamer les indus aux infirmiers libéraux et autres professionnels de santé par extrapolation. En d’autres termes, si lors d’un contrôle, une (ou plusieurs) anomalie(s) est/sont identifiée(s), la CPAM pourra alors réclamer des indus sur l’ensemble de l’activité du professionnel et non plus sur les seules anomalies constatées. Pour les infirmières et infirmiers libéraux, une telle approche est inacceptable et tous les syndicats représentatifs de la profession se sont mobilisés pour dénoncer une telle vision de l’activité des soignants. Les syndicats de médecins partagent (pour une fois) la vision des IDEL(s). La Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) résume parfaitement la situation en expliquant :
La moindre erreur de cotation, qui arrive à tous au moins une fois, ferait de vous un fraudeur permanent aux yeux de la Caisse. Les professionnels de santé, qui sont tous concernés par cette disposition, seront sanctionnés sur des fraudes supposées, mais non démontrées.
Quand on sait, en outre, que l’intelligence artificielle et les algorithmes assurent à l’Assurance Maladie des contrôles de plus en plus ciblés, les infirmiers libéraux s’alarment d’une situation, qui pourrait rapidement devenir explosive.
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19 avril 2023
C'est quoi le but du gouvernement? après un numérus clausus extrêmement bas des médecins qui empêche les français de se soigner dignement et les médecins d'exercer correctement, un désintérêt total des métiers du soins (pas de vie privée au point que sur les sites de rencontres dès que vous annoncer que vous êtes soignant les personnes pensent "personne indisponible, toujours fatiguée et pauvre", dépassements de compétences, salaires minables, risques élevés de contaminations, métiers préjudiciables physiquement et psychologiquement...), désormais on s'attaque aux libéraux. Le but c'est de dégoûter les futures générations des métiers de soins si "accclamés" par des casseroles pendant le covid? Faire disparaître le système de soins (et aussi la caisse de retraite dont certains fonds ont semblent-ils disparus (dans les poches de certains "bien placés"))? Que faut-il pour que la population réagisse au fait que le capitalisme tue tous les acquis sociaux pour lesquels nos anciens se sont tant battus? Où se trouve "la liberté-l'égalité-la fraternité"? C'est de "l'abattage humain" caché pour démolir une population déjà bien affaiblie par des obligations sanitaires empoisonnantes pour des millions de personnes... que ferons nous lorsqu'il n'y aura plus aucun soignant en France? les professionnels venus d'ailleurs ne seront pas éternellement dupent d'un pays exploitatif !
04 février 2023
Ah mais c'est bien simple, infirmière depuis 2012, jamais d'indus réclamés, et là ça m'est tombé dessus, alors que je viens d'apprendre que je sous côtais. Je leur fait donc "gagner" de l'argent, et ils me font c****. J'ai donc décidé d'arrêter d'ici fin 2024, ras le bol. Les asministratifs des cpam iront faire les soins à dom . Le système de santé ne tient qu'à un fil, plus personne ne veut y travailler, mais ils s'appliquent à faire fuir le peu qu'il reste. Il y a une volonté de faire disparaître le statut libéral. Quand les gend viendront taper à leur porte, parce qu'il n'y aura quasiment plus personne pour les soigner, ils comprendront peut être....
22 janvier 2023
La CPAM sait réclamer le trop perçu à juste titre mais ne nous rend pas quand on sousfacture ou demande moins que prévu sur l'ordo
22 janvier 2023
Je ne supporte pas ce mot "fraude " , car je viens d'être contrôlée, rien que des erreurs de nomenclature , et en aucun cas de la fraude . Et oui je suis très inquiète pour notre profession, ou on ne parle plus d'humain mais de chiffre ....
22 janvier 2023
Il faudrait que l’on puisse comptabilisé tous les actes et déplacements gratuits de fait de la nomenclature et les déduires de notre chiffre d’affaire comme étant de la perte de chiffre….. et ça nous donnera aussi Du poids sur nos demandes de revalorisations car les prises en charges sont de plus en plus lourdes, longues et de ce fait on fait beaucoup d’actes gratuits . Actuellement les hôpitaux font sortir les patients avec une prescription de BSI alors que la personne n’est même pas en mesure de faire quoique ce soit seule. ….. et ça par mesure d’économie pour eux……
22 janvier 2023
J'ai été ide libéral pendant 42 ans, des réformes et des mises en cause de notre profession, je peux dire que j'en ai vu. En fait ce que nos bons administratifs ne supportent pas, c'est de ne pas pouvoir nous contrôler en amont. Ils ont toujours préféré le système Had, Ssiad...parce que là c'est eux qui décident....Même si ça coûte plus cher. Ce qu'ils veulent c'est vous mettre à l'enveloppe globale gérée par le médecin à travers les Maisons de Santé ou tous types équivalent.
21 janvier 2023
Le contrôle de l'activité des professionnels, est non seulement légale mais est indispensable à l'amélioration continue de la qualité des soins mais aussi et surtout de l'équité des traitements dispensés. La santé devient un poste budgétaire de plus en plus lourd, surtout lorsque l'âge augmente et la fragilité des patients associée à leur vulnérabilité accrue impose que des contrôles rigoureux puissent être assurés pour la sécurité de l'ensemble des professionnels qui se veulent dans une pratique exemplaire. Par contre, se limiter à la répression est un facteur d'inefficacité voire de risque que la profession infirmière perde encore plus d'attrait. Il faut donc accroître les formations sur ces aspects juridiques et médico-légaux comme administratifs et de conseils aux entrepreneurs que sont ces professionnels libéraux. Ayant pratiqué en tant que libéral, j'aurai aimé avoir des conseillers pour bien des aspects liés à la bonne pratique fiscale et de facturation conforme de mes actes. J'aurai attendu également plus d'efficacité dans les traitements de mes factures et un vrai partenariat avec les organismes financeurs comme les médecins eux-mêmes. Il faut également développer un vrai label qualité ambulatoire, pour valoriser ces professionnels qui, pour leur majorité, ont la volonté de rester garant des valeurs inhérentes à leur profession.