Si on annonce la généralisation de CPS pour les IDEL(s) remplaçants, la facturation de ces remplacements d’infirmières ou d’infirmiers libéraux était au centre d’un procès entre une IDEL et la CPAM de Gironde.
Un conflit entre la CPAM et une infirmière libérale, une désormais triste habitude
Bien souvent, nous nous faisons l’écho de litiges opposant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à une infirmière ou un infirmier libéral. C’est encore ce qui s’est passé en Gironde, où la CPAM réclamait 280 799 euros à une infirmière libérale. Le motif de ce litige reste, quant à lui, original puisqu’il y était question de la délicate question du remplacement d’infirmière libérale.
En effet, à l’origine de ce bras de fer, une constatation de la CPAM qui estimait que cette infirmière libérale de 62 ans, et qui exerça pendant une longue période à Cenon, avait indûment facturé des soins. Mais cette hyperactivité a toujours été, selon les propos de l’infirmière libérale, « justifiée », car sa bonne foi ne pouvait, selon elle, être remise en cause. La facturation IDEL remplaçante est en cause dans cette affaire et justifie que la CPAM ait détecté 90 jours d’hyperactivité de l’IDEL.
La facturation IDEL remplaçante, un flou juridique entraînant incompréhension et conflit
L’accusée expliquait cette incompréhension, liée à la facturation IDEL remplaçante, en soulignant « avoir agi comme le font beaucoup d’autres, compte tenu du flou entourant les règles de facturation ». Dans les faits, elle avait recours à une infirmière ou un infirmier libéral remplaçant tout en continuant à travailler, et ce pour pouvoir, faire face aux demandes de ses patients de plus en plus nombreux. Pour ce qui relevait de la facturation IDEL remplaçant, elle rétrocédait 90 % des prestations encaissées, et conservait une part équivalente à 10 % du total de la facturation IDEL remplaçant.
L’avocat de l’accusée, Me GATA, reconnait que les « les factures auraient dû être établies différemment ». Cependant, il confirme bien la bonne foi de l’infirmière libérale, en soulignant que tous les soins facturés ont bien été prodigués, et qu’il n’existe donc aucun préjudice pour la CPAM.
La CPAM fidèle à son acharnement, reconnait la situation mais poursuit son action
Face à ces explications mais aussi aux justifications de l’accusée, la CPAM a vite compris que cette « hyperactivité » était due à cette facturation IDEL remplaçant. Cependant si l’organisme public reconnaissait l’exécution (réelle) des actes de soins incriminés, il continuait à en exiger le remboursement, estimant notamment que « la situation de la commune de Cenon, en zone surdotée, excluait toute prise en charge des actes dispensés par des infirmiers autres que la mise en cause ».
L’affaire passait donc d’une plainte pour indus au non-respect de règles, régissant l’activité des infirmières et des infirmiers libéraux d’un point de vue géographique. L’ensemble du dossier reposait en réalité sur une mauvaise application des règles de facturation IDEL remplaçant. Puisque chaque infirmière remplaçante n’était pas déclarée sur la base du tarif conventionnel, la CPAM se persuadait d’être dans son bon droit en réclamant l’ensemble des soins, qu’elle reconnaissait réel par ailleurs. Une situation ubuesque incompréhensible, à moins que la CPAM ne se refuse à avoir « travaillé » pour rien, en épluchant et compilant tous les actes de l’infirmière libérale. Ce travail accompli ne pouvait pas rester sans contrepartie, d’autant plus à un moment où les plus hautes autorités du pays ont appelé au renforcement des contrôles de l’activité des IDEL(s).
Remplacement infirmière libérale, la CPAM déboutée ….
Après avoir été déboutée une première fois, la CPAM se retrouvait donc face à l’infirmière libérale devant le Conseil national de l’Ordre des médecins. Ce dernier a bien constaté que le litige naissait de cette incompréhension quant aux règles de facturation IDEL remplaçant et a donc confirmé le jugement de première instance.
Pour le non-respect de ces règles de facturation IDEL remplaçante, l’infirmière libérale s’est donc vue condamnée à un an d’interdiction d’exercice, dont 6 mois avec sursis, ainsi qu’au versement de 3.000 euros pour des sur-cotations d’actes.
Ce cas particulier témoigne bien de l’acharnement de la CPAM, qui s’est entêtée à poursuivre tout en reconnaissant, avant même le jugement, le bien fondé des facturations. Ce problème, lié à la facturation IDEL remplaçant, devrait ne plus se produire avec la généralisation des Cartes des Professionnels de Santé (les CPS) pour les IDEL(s) remplaçantes.
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