Quand l’Assurance Maladie doit contrôler le quotidien des infirmières libérales - Albus, l'appli des infirmiers

Quand l’Assurance Maladie doit contrôler le quotidien des infirmières libérales

 

Si la procédure de réclamation d’indus fait peur à de nombreuses infirmières libérales, les sanctions décidées par l’Assurance Maladie ne se limitent pas à cette seule procédure. Alors quels sont les tenants et les aboutissants de ces relations conflictuelles entre les infirmières libérales et l’Assurance Maladie ?

Entre fautes et fraudes, les relations entre les infirmières libérales et l’Assurance Maladie

On évoque souvent les procédures initiées par les caisses d’Assurance Maladie envers certaines infirmières libérales. Bien souvent, lorsque ces récits sont rendus publics, c’est que l’assurance Maladie soupçonne une fraude de la part de l’infirmière libérale concernée. Et c’est pour mettre fin à ces dysfonctionnements préjudiciables à la société, que les actions judiciaires sont engagées rapidement et parfois sans discernement. Mais toutes les procédures de l’Assurance Maladie ne reposent pas sur cette détection de fraudes.

En effet, les caisses régionales peuvent aussi identifier des erreurs, commises par l’infirmière ou l’infirmier libéral. Il peut s’agit d’erreurs dans l’application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), des cas de surfacturation, …. L’honnêteté de l’infirmière libérale n’est alors pas remise en cause, puisque l’Assurance Maladie qualifie alors ces erreurs de fautes, qu’il faut corriger. En l’espèce, il faut alors expliquer à l’infirmière ou l’infirmier libéral incriminé l’origine de ces fautes, et ainsi éviter que de tels agissements ne puissent se reproduire. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces « formations », que des procédures plus contraignantes (procédure en réclamation d’indus par exemple) peuvent alors être envisagées pour contraindre la professionnelle de santé à appliquer strictement les texte régissant la profession.

De la détection des erreurs de l’infirmière libérale à la régularisation des dossiers, des parcours différents

Bien souvent, les infirmières et infirmiers libéraux s’interrogent pour comprendre comment l’Assurance Maladie décide de contrôler tel ou tel professionnel. Dans certains cas, des faits litigieux peuvent être portés à la connaissance de l’Assurance Maladie. Ainsi, en mai dernier, une infirmière libérale a été condamnée pour escroquerie dans les Côtes d’Armor. La caisse régionale d’Assurance Maladie avait alors expliqué s’être intéressée au dossier de cette infirmière libérale, après la réception d’un courrier d’une personne âgée qui écrivait alors :  « L’infirmière n’était pas passée à la maison. Pourtant, elle facturait comme si elle était venue… »

Cependant, dans la grande majorité des cas, qu’il s’agisse de fraudes ou de fautes, la détection se fait de manière automatique avec l’émergence d’algorithmes capables de traiter de grande quantité de données. L’analyse statistique de tous les éléments de facturation des infirmières et infirmiers libéraux permet de souligner des bizarreries ou des incohérences. Les contrôles sont ainsi de plus en plus ciblés et reposent désormais sur une analyse, qui prend en compte tous les paramètres (ou presque). Chaque situation est unique, et une fois que l’analyse de données a mis en évidence des situations à étudier de plus près, ce sont les agents du contrôle et de la répression des fraudes de l’Assurance Maladie, qui prennent alors le relais.

Les fautes de l’infirmière libérale, des sanctions graduées et adaptées à chaque situation

Lorsque les Caisses d’Assurance Maladie opèrent un contrôle pour une infirmière libérale, cette dernière a toujours le moyen de s’expliquer et de faire valoir sa position. C’est à la fin de cette procédure contradictoire, que les autorités peuvent alors décider du traitement le plus approprié. Les fraudes manifestes font toujours l’objet d’une procédure pénale. En revanche, lorsqu’il s’agit de fautes et/ou d’erreurs, chaque situation va faire l’objet d’un traitement personnalisé. L’infirmière libérale est-elle de bonne foi ? Quels sont les montants incriminés par ces fautes ? Ces erreurs ont-elles été récurrentes sur une plus ou moins longue période ? …. En fonction des réponses apportées à chacune de ces questions, l’Assurance Maladie adaptera la sanction, qui pourra prendre la forme d’une simple lettre de rappel à la réglementation, ou d’une action pour obtenir le déconventionnement de l’IDEL. Interrogée par Actusoins, Dr Catherine Bismuth, responsable de l’audit, des contrôles et de la répression des fraudes à la Cnam, expliquait aussi, en mai 2019, qu’une transaction était possible entre l’Assurance Maladie et l’infirmière libérale : « Il s’agit d’une modalité officielle de clôture d’un dossier qui donne la possibilité d’effectuer un protocole transactionnel. Il met un terme au contentieux mais il n’est alors pas possible de communiquer sur le contenu de cette transaction comme le prévoit la réglementation. »

Voilà donc comment peuvent se comprendre les relations conflictuelles entre l’Assurance Maladie d’une part et les infirmières libérales d’autre part.

Et vous, avez-vous déjà connu ce genre de situations ? Partagez vos expériences en la matière !

 

 

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tous les commentaires

18 octobre 2019

Qu’ils viennent faire une tournée infirmière durant un mois (et toute la journee) ils s’apercevraient que les gros « fraudeurs » c’est eux même !!!! Lorsqu’on voit les rémunérations des infirmières qui sont la seule profession pratiquement a être joignable a tout heure de jour! 100% le premier acte, 50% le deuxieme deuxième et ensuite c’est l’armee du salut , tout gratuit!!!! Par contre on ne nous oublie pas en ce qui concerne toutes les charges (obligation de payer la cotisation ONI, obligation d’avoir un cabinet pour accueillir les patient, obligation de payer une agence de gestion etc etc etc)

10 octobre 2019

Sylvain Emmanuelle Decelle tt est dit.lol!!?

05 octobre 2019

Anais Mpado

03 octobre 2019

Ils contrôlent aussi les docteurs, les pharmaciens, les Ssiad, l'had ? Ben les mauvais comme d hab : les IDEL

09 octobre 2019

Nathalie Brun ils contrôlent tout le monde, kine aussi, ambulanciers, c’est pas forcément les ide les pires.

01 octobre 2019

Moi j ai été contrôlé avec mon binôme de mari. La cpam justifiait le contrôle en disant que nous étions ressortie en activité anormale car bcp de mci. Effectivement cette année là bcp de soins palliatifs et de pansements lourds.....en fait leurs algorythmes font ressortir les mci coté plus de 4 mois. Et si pas prescrits pas le médecin, sauf que ce n a pas a être prescrit par le médecin et j ai demandé d ou sortait ces 4 mois, que ça n apparaissait dans aucun texte et que fait on au bout de 4 mois...si le patient en soins pall est pas décédé on lui dit levé toi et marche ou on propose la sédation.... bref nous sommes passés de 25000 € demandé à 400 € d erreur de facturation....

28 septembre 2019

Moi j'ai été dénoncé parce que j'avais 2 adresses sur les pages jaunes.... Quand j'ai déménagé de mon local et prévenu les pages jaunes le changement n'avait pas été fait... bon c'était pas la sécu mais l'ordre...

09 octobre 2019

Eric Perrin c ça

09 octobre 2019

Lionel Séverine Dupont les pages jaunes font n’importe quoi avec nous. Ils propose de la publicité etc.....

26 septembre 2019

Les indus c’est automatique du moment que dans ton lot teletransmis tu as 1 seule ordonnance manquante. Il peut arriver effectivement qu’après 3 semaines sans le justif on reçoive indu directement. Mais ne t’inquiète pas tu passeras pas dans le journal! ?

15 octobre 2019

Sandrine LS en fait je crois que les procédures se font genre longtemps apres

15 octobre 2019

Mathieu Meyrueix cela peut arriver 3 ans après..une honte?

26 septembre 2019

Mathieu Meyrueix non c'est sûr !! ? c'est juste le principe qui me fait sourire ...

21 septembre 2019

Contrôlée tout les ans !!!!!

20 septembre 2019

Un signalement de faute pour " formation"? j ai jamais eu ça ... par contre 2 ou 3 reprises réclamation d indus, donc soupçonnée de fraude selon votre article, pour des sommes indescentes...allant de 2euros 73cts à 14euros..... Sérieusement ??? .. je pense que les fraudes ne sont pas cherchés au bon endroit...

10 octobre 2019

Eric Perrin oui c est aberrant....

09 octobre 2019

Laure Gratien une fois j’ai eu un indu car l’hôpital s’était trompé et avait continué de facturer alors que la patiente était rentrée chez elle. Très compliqué à résoudre, car pour la sécu s’était forcément l’ide qui se trompait......

15 octobre 2019

Les indus c’est automatique du moment que dans ton lot teletransmis tu as 1 seule ordonnance manquante. Il peut arriver effectivement qu’après 3 semaines sans le justif on reçoive indu directement. Mais ne t’inquiète pas tu passeras pas dans le journal! ?

15 octobre 2019

Les indus c’est automatique du moment que dans ton lot teletransmis tu as 1 seule ordonnance manquante. Il peut arriver effectivement qu’après 3 semaines sans le justif on reçoive indu directement. Mais ne t’inquiète pas tu passeras pas dans le journal! ?

10 octobre 2019

Un signalement de faute pour " formation"? j ai jamais eu ça ... par contre 2 ou 3 reprises réclamation d indus, donc soupçonnée de fraude selon votre article, pour des sommes indescentes...allant de 2euros 73cts à 14euros..... Sérieusement ??? .. je pense que les fraudes ne sont pas cherchés au bon endroit...

09 octobre 2019

Moi j'ai été dénoncé parce que j'avais 2 adresses sur les pages jaunes.... Quand j'ai déménagé de mon local et prévenu les pages jaunes le changement n'avait pas été fait... bon c'était pas la sécu mais l'ordre...

09 octobre 2019

Moi j'ai été dénoncé parce que j'avais 2 adresses sur les pages jaunes.... Quand j'ai déménagé de mon local et prévenu les pages jaunes le changement n'avait pas été fait... bon c'était pas la sécu mais l'ordre...

09 octobre 2019

Ils contrôlent aussi les docteurs, les pharmaciens, les Ssiad, l'had ? Ben les mauvais comme d hab : les IDEL

09 octobre 2019

Un signalement de faute pour " formation"? j ai jamais eu ça ... par contre 2 ou 3 reprises réclamation d indus, donc soupçonnée de fraude selon votre article, pour des sommes indescentes...allant de 2euros 73cts à 14euros..... Sérieusement ??? .. je pense que les fraudes ne sont pas cherchés au bon endroit...

26 septembre 2019

Les indus c’est automatique du moment que dans ton lot teletransmis tu as 1 seule ordonnance manquante. Il peut arriver effectivement qu’après 3 semaines sans le justif on reçoive indu directement. Mais ne t’inquiète pas tu passeras pas dans le journal! ?

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