Si la procédure de réclamation d’indus fait peur à de nombreuses infirmières libérales, les sanctions décidées par l’Assurance Maladie ne se limitent pas à cette seule procédure. Alors quels sont les tenants et les aboutissants de ces relations conflictuelles entre les infirmières libérales et l’Assurance Maladie ?
Entre fautes et fraudes, les relations entre les infirmières libérales et l’Assurance Maladie
On évoque souvent les procédures initiées par les caisses d’Assurance Maladie envers certaines infirmières libérales. Bien souvent, lorsque ces récits sont rendus publics, c’est que l’assurance Maladie soupçonne une fraude de la part de l’infirmière libérale concernée. Et c’est pour mettre fin à ces dysfonctionnements préjudiciables à la société, que les actions judiciaires sont engagées rapidement et parfois sans discernement. Mais toutes les procédures de l’Assurance Maladie ne reposent pas sur cette détection de fraudes.
En effet, les caisses régionales peuvent aussi identifier des erreurs, commises par l’infirmière ou l’infirmier libéral. Il peut s’agit d’erreurs dans l’application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), des cas de surfacturation, …. L’honnêteté de l’infirmière libérale n’est alors pas remise en cause, puisque l’Assurance Maladie qualifie alors ces erreurs de fautes, qu’il faut corriger. En l’espèce, il faut alors expliquer à l’infirmière ou l’infirmier libéral incriminé l’origine de ces fautes, et ainsi éviter que de tels agissements ne puissent se reproduire. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces « formations », que des procédures plus contraignantes (procédure en réclamation d’indus par exemple) peuvent alors être envisagées pour contraindre la professionnelle de santé à appliquer strictement les texte régissant la profession.
De la détection des erreurs de l’infirmière libérale à la régularisation des dossiers, des parcours différents
Bien souvent, les infirmières et infirmiers libéraux s’interrogent pour comprendre comment l’Assurance Maladie décide de contrôler tel ou tel professionnel. Dans certains cas, des faits litigieux peuvent être portés à la connaissance de l’Assurance Maladie. Ainsi, en mai dernier, une infirmière libérale a été condamnée pour escroquerie dans les Côtes d’Armor. La caisse régionale d’Assurance Maladie avait alors expliqué s’être intéressée au dossier de cette infirmière libérale, après la réception d’un courrier d’une personne âgée qui écrivait alors : « L’infirmière n’était pas passée à la maison. Pourtant, elle facturait comme si elle était venue… »
Cependant, dans la grande majorité des cas, qu’il s’agisse de fraudes ou de fautes, la détection se fait de manière automatique avec l’émergence d’algorithmes capables de traiter de grande quantité de données. L’analyse statistique de tous les éléments de facturation des infirmières et infirmiers libéraux permet de souligner des bizarreries ou des incohérences. Les contrôles sont ainsi de plus en plus ciblés et reposent désormais sur une analyse, qui prend en compte tous les paramètres (ou presque). Chaque situation est unique, et une fois que l’analyse de données a mis en évidence des situations à étudier de plus près, ce sont les agents du contrôle et de la répression des fraudes de l’Assurance Maladie, qui prennent alors le relais.
Les fautes de l’infirmière libérale, des sanctions graduées et adaptées à chaque situation
Lorsque les Caisses d’Assurance Maladie opèrent un contrôle pour une infirmière libérale, cette dernière a toujours le moyen de s’expliquer et de faire valoir sa position. C’est à la fin de cette procédure contradictoire, que les autorités peuvent alors décider du traitement le plus approprié. Les fraudes manifestes font toujours l’objet d’une procédure pénale. En revanche, lorsqu’il s’agit de fautes et/ou d’erreurs, chaque situation va faire l’objet d’un traitement personnalisé. L’infirmière libérale est-elle de bonne foi ? Quels sont les montants incriminés par ces fautes ? Ces erreurs ont-elles été récurrentes sur une plus ou moins longue période ? …. En fonction des réponses apportées à chacune de ces questions, l’Assurance Maladie adaptera la sanction, qui pourra prendre la forme d’une simple lettre de rappel à la réglementation, ou d’une action pour obtenir le déconventionnement de l’IDEL. Interrogée par Actusoins, Dr Catherine Bismuth, responsable de l’audit, des contrôles et de la répression des fraudes à la Cnam, expliquait aussi, en mai 2019, qu’une transaction était possible entre l’Assurance Maladie et l’infirmière libérale : « Il s’agit d’une modalité officielle de clôture d’un dossier qui donne la possibilité d’effectuer un protocole transactionnel. Il met un terme au contentieux mais il n’est alors pas possible de communiquer sur le contenu de cette transaction comme le prévoit la réglementation. »
Voilà donc comment peuvent se comprendre les relations conflictuelles entre l’Assurance Maladie d’une part et les infirmières libérales d’autre part.
Et vous, avez-vous déjà connu ce genre de situations ? Partagez vos expériences en la matière !
