Dossier de soins infirmiers : quelles obligations pour l’infirmière libérale ?

Véritable acte de soins relevant de la responsabilité de l’infirmière libérale ou « paperasserie supplémentaire » ? Tous les infirmiers libéraux ne partagent pas le même avis sur le dossier de soins infirmiers. Cependant, tous doivent satisfaire aux obligations légales en la matière. Comment créer et gérer les dossiers de soins infirmiers au quotidien ?

Le dossiers de soins infirmiers, une obligation à mettre en œuvre ?

Si le dossier de soins infirmiers est apparu dès les années 1960 dans le milieu hospitalier, il aura fallu attendre la publication du code de déontologie de la profession (Journal Officiel de novembre 2016) pour poser l’obligation de ce dernier. En effet, on peut lire, dans son l’article R. 4312-35

« L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion »

Pour faciliter et améliorer la prise en charge des patients, l’infirmier libéral doit donc tenir à jour ce dossier, qui peut prendre de multiples formes et englober de multiples données : outre les renseignements administratifs, le dossier de soins infirmier pourra inclure une fiche de planification des soins à dispenser, une fiche de suivi diabétique, une fiche de surveillance hémodynamique, le suivi des pansements, … Si le dossier de soins est devenu un socle essentiel du quotidien d’une infirmière libérale comme il l’est pour sa consœur hospitalière, force est de reconnaître que cette obligation ne reste que très peu organisée par les textes du code de la santé publique.

Comment créer et suivre un dossier de soins infirmiers ?

Chaque infirmière et chaque infirmier libéral peut imaginer son propre type de dossier de soins, puisqu’il n’existe pas de cadre ni même de contraintes légales pour organiser ce document. Il faut donc se concentrer sur les 2 principaux objectifs assignés à ce dossier de soins infirmiers :

• Optimiser la prise en charge et le parcours de soins du patient : le suivi d’une cicatrisation, par exemple, se fait désormais avec des photos prises par l’infirmière libérale au cours de sa visite, facilitant ainsi le déroulé des soins, …
• Garantir la traçabilité des soins dispensés que ce soit pour faciliter les transmissions d’un IDEL à un autre, mais aussi pour pouvoir plus facilement échanger avec d’autres professionnels de santé (médecin généraliste) voire avec le patient lui-même ou son entourage. Cette traçabilité peut enfin être utile à l’infirmière libérale elle-même à l’occasion d’une procédure en réclamation d’indus, …

Parce qu’il contient des données particulièrement sensibles et confidentielles, le dossier de soins doit être sécurisé par l’infirmier libéral. Ce dernier doit en effet s’assurer que les données sont protégées et ne sont pas accessibles aux tiers ne disposant pas des droits requis.

On ne peut pas présenter toutes les formes que peut prendre ce dossier des soins infirmiers. On peut cependant distinguer les deux grands types, à savoir le dossier sur papier et le dossier numérique. Ce dernier s’est peu à peu imposé pour se substituer à la forme papier. Pour l’infirmière libérale, fini le temps, où chaque note prise sur un post-it ou une feuille volante au cours de sa tournée devait être recopiée dans le dossier adéquat (ou alors se perdre … :)) Aujourd’hui, tenir à jour le dossier de soins se fait directement chez le patient ou au cours des déplacements en voiture sur son Smartphone. Ce sont ces mêmes avantages (du numérique et des outils innovants), que le gouvernement entend bien mettre en valeur pour optimiser le parcours de soins des patients avec la généralisation de Mon Espace Santé.

Et vous, comment gérez-vous vos dossiers de soins infirmiers ? Quels conseils pourriez-vous donner à une jeune infirmière se lançant dans l’aventure du libéral ?