La prise en charge d’un pansement d’escarre à domicile repose sur quatre étapes : évaluer le stade de la plaie (de 1 à 4), nettoyer au sérum physiologique, choisir le pansement selon le stade et l’exsudat (hydrocolloïde, alginate ou hydrogel), puis surveiller la cicatrisation. Pour l’infirmière libérale (IDEL), ce soin se cote à la NGAP (de l’AMI 2 à l’AMI 4, plus la MCI à domicile). La Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle qu’une escarre est une pathologie coûteuse, qui altère la qualité de vie et expose à des complications graves (infection, septicémie) sans prise en charge adaptée.
Qu’est-ce qu’une escarre et quelles en sont les causes ?
Une escarre (ou ulcère de pression) est une nécrose des tissus mous causée par une pression prolongée sur la peau, généralement au niveau des zones osseuses (sacrum, talons, hanches, omoplates). Elle touche principalement les patients alités ou en fauteuil roulant, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées. La surveillance de la cicatrisation fait partie intégrante du soin.
Les principales causes :
- Pression prolongée et immobilité : l’appui continu prive les tissus d’oxygène.
- Dénutrition et humidité : la dénutrition réduit le matelas graisseux protecteur, l’humidité (macération) fragilise l’épiderme.
- Âge avancé : cumul fréquent de facteurs de risque (mobilité réduite, dénutrition, incontinence).
- Pathologies chroniques : diabète, maladies neurologiques et vasculaires augmentent le risque.
Quels sont les 4 stades d’une escarre ?
La classification de référence distingue 4 stades de gravité croissante. Au-delà de ces stades, certaines plaies sont dites non classables (nécrose masquant le fond) ou relèvent d’une suspicion d’atteinte des tissus profonds.
| Stade | Description | Aspect visuel | Prise en charge |
| Stade 1 | Rougeur persistante (érythème) | Peau intacte, rouge, chaude | Surveillance, changement de position, protection |
| Stade 2 | Perte partielle de l’épiderme | Phlyctène, ulcération superficielle | Nettoyage, hydrocolloïde, protection de la plaie |
| Stade 3 | Atteinte du derme et de l’hypoderme | Cratériforme, fond jaune/noir, atteinte sous-cutanée | Détersion, pansement absorbant, suivi médical |
| Stade 4 | Nécrose étendue (muscle, os) | Plaie profonde, parfois odorante | Débridement chirurgical, avis médical, hospitalisation |
Source : HAS, Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé (conférence de consensus, 2001).
Comment réaliser un pansement d’escarre à domicile ?
Contrairement à l’hôpital ou à l’EHPAD, l’IDEL intervient seule au domicile. Elle doit tenir compte de l’état de santé global du patient et disposer de tout le matériel nécessaire. Les soins varient selon le stade et la localisation de l’escarre, et commencent toujours par une évaluation rigoureuse.
Comment évaluer la plaie ?
L’évaluation initiale de la plaie vise à déterminer le stade, l’étiologie et les facteurs aggravants :
- Inspection visuelle : mesure de la plaie (longueur x largeur x profondeur) avec une règle stérile.
- Évaluation de la douleur avant et pendant le soin.
- Recherche de signes d’infection : rougeur, chaleur, écoulement purulent, odeur fétide.
- Bilan nutritionnel : albuminémie, préalbumine, IMC.
- Évaluation du risque : échelle de Braden (un score inférieur ou égal à 18 signale un patient à risque, le risque étant d’autant plus élevé que le score est bas).
Comment nettoyer une escarre ?
L’hygiène est un impératif commun à tous les stades.
- Produit : sérum physiologique à 0,9 % (ou eau stérile), à température ambiante.
- Technique : compresses stériles, nettoyage du centre vers l’extérieur, puis séchage par tamponnement.
- À éviter : eau oxygénée et antiseptiques colorés type Bétadine, cytotoxiques pour les fibroblastes et donc pour la cicatrisation.
- Fréquence : à chaque changement de pansement, soit tous les 2 à 7 jours selon le type de pansement.
Quand faut-il débrider, et comment ?
Le débridement s’impose en présence de tissus nécrotiques (noirs ou jaunes) ou de fibrine. Quatre méthodes existent :
| Type | Description | Avantages | Inconvénients |
| Autolytique | Pansements hydrocolloïdes ou hydrogels | Indolore, simple | Lent (3 à 7 jours) |
| Enzymatique | Application de collagénase | Rapide (24 à 48 h) | Coût élevé, peu utilisé en France |
| Mécanique | Curette stérile ou ciseaux | Immédiat | Douloureux, risque de saignement |
| Chirurgical | Réalisé par un médecin | Efficace sur grandes nécroses | Réservé aux escarres profondes |
Quel pansement choisir selon le stade ?
Le choix dépend du stade, de l’importance de l’exsudat et de la présence éventuelle d’une infection.
| Stade | Type de plaie | Pansement privilégié |
| Stade 1 | Rougeur, peau intacte | Protection, film ou hydrocolloïde mince, mise en décharge |
| Stade 2 | Désépidermisation, phlyctène | Hydrocolloïde ou hydrocellulaire (changement tous les 3 à 4 jours) |
| Stade 3 | Atteinte sous-cutanée, exsudat | Hydrocellulaire ; alginate si exsudat important |
| Stade 4 | Atteinte muscle/os, nécrose | Hydrogel pour la détersion, alginate, avis médical ou chirurgical |
Comment surveiller et prévenir les récidives ?
La surveillance est rapprochée : tous les 2 à 3 jours aux stades 1 et 2, quotidienne aux stades avancés. L’IDEL surveille aussi l’état général du patient.
La prévention des récidives repose sur trois piliers :
- Mobilité : mobilisation régulière et changements de position.
- Matériel adapté : matelas et coussins de décharge.
- Alimentation et surveillance : alimentation équilibrée et contrôle des zones à risque (sacrum, talons, fessier).
Comment facturer un pansement d’escarre (cotation NGAP) ?
Pour le patient, les soins d’escarre sont remboursés par l’Assurance Maladie au taux habituel de 60 %, le reste relevant de la complémentaire santé. La prise en charge passe à 100 % lorsque le patient bénéficie d’une affection de longue durée (ALD) couvrant la pathologie à l’origine de l’escarre. Pour l’IDEL, la facturation des soins obéit aux règles de cotation de la NGAP :
| Acte / situation | Cotation | Tarif indicatif* |
| Pansement simple | AMI 2 | 6,30 € |
| Pansement lourd et complexe (escarre profonde et étendue, muscles ou tendons) | AMI 4 | 12,60 € |
| Pansement avec pose de compression | AMI 5,1 | 16,07 € |
| Analgésie topique préalable (cumulable) | AMI 1,1 | 3,47 € |
| Bilan de plaie (1re prise en charge, 1 fois par an) | AMI 11 | 34,65 € |
| Majoration de Coordination Infirmière (à domicile) | MCI | 5 € |
*Tarifs métropole donnés à titre indicatif (point AMI = 3,15 €), à vérifier selon la zone et les avenants en vigueur sur ameli.fr. Le bilan de plaie AMI 11 a été créé par l’avenant 6.
Qu’est-ce que la MCI et quand peut-on la facturer ?
La Majoration de Coordination Infirmière (MCI), d’un montant de 5 €, valorise le rôle de coordination de l’IDEL. Elle se facture uniquement à domicile (jamais en EHPAD ni au cabinet) et dans deux cas seulement : un pansement lourd et complexe (type AMI 4) ou un patient en soins palliatifs. Selon la NGAP (article 11B), un seul acte peut donner lieu à la MCI par épisode de soins : elle valorise la coordination, et non chaque passage d’une série de pansements. Elle n’est pas cumulable avec la Majoration pour Acte Unique (MAU), et certains pansements (brûlure étendue, par exemple) l’excluent expressément.
FAQ : pansement d’escarre
Combien de temps faut-il pour cicatriser une escarre ?
À titre indicatif, car les délais varient fortement selon l’état du patient : stade 1, 3 à 7 jours ; stade 2, 2 à 4 semaines ; stade 3, 4 à 12 semaines ; stade 4, 3 à 6 mois, voire davantage en cas d’infection.
Quels produits ne faut-il pas utiliser sur une escarre ?
Évitez l’eau oxygénée et les antiseptiques colorés (type Bétadine) en usage répété : ils sont cytotoxiques pour les fibroblastes et ralentissent la cicatrisation. Le nettoyage de référence se fait au sérum physiologique ou à l’eau stérile.
Comment facturer un pansement d’escarre le dimanche ou un jour férié ?
Vous cotez l’acte selon sa complexité (AMI 2 à AMI 4) et vous ajoutez la majoration dimanche et jours fériés, qui est un forfait d’environ 8 € (et non un doublement du tarif). Elle n’est pas cumulable avec la majoration de nuit : on applique la plus élevée des deux dans une même tranche horaire.
La prise en charge d’une escarre est-elle remboursée à 100 % ?
Pas systématiquement. Les soins infirmiers prescrits sont remboursés à 60 % par l’Assurance Maladie, le reste relevant de la complémentaire santé. Le taux passe à 100 % lorsque le patient bénéficie d’une ALD couvrant la pathologie à l’origine de l’escarre. Il n’existe pas d’ALD spécifique « plaies chroniques ».
Un patient peut-il refuser un changement de pansement ?
Oui. Votre devoir est de l’informer des risques (allongement de la cicatrisation, aggravation, infection), puis d’inscrire ce refus dans le dossier de soins, si possible avec la signature du patient ou de son représentant légal. En cas de complication, votre responsabilité professionnelle peut être engagée si vous n’avez pas tracé cette information.
Peut-on cumuler la MCI avec d’autres majorations ?
Non sans limite. La MCI ne se cumule pas avec la MAU, et dans une même tranche horaire on ne facture que la majoration la plus élevée (par exemple MCI ou majoration de nuit, pas les deux). Elle reste cumulable, en revanche, avec les indemnités de déplacement.
