Infirmiers libéraux : quelles sont les origines d’une procédure en réclamation d’indus ? - Albus, l'appli des infirmiers

Infirmiers libéraux : quelles sont les origines d’une procédure en réclamation d’indus ?

C’est une crainte pour toutes les infirmières libérales. Recevoir une notification d’indus de la part de la Caisse d’assurance Maladie. Bien que ces procédures puissent prendre de multiples formes (du simple rappel à une procédure judiciaire, pénale ou civile), une des interrogations les plus fréquentes reste de comprendre pourquoi ce contrôle a été réalisé pour telle infirmière libérale et pas pour une autre.

 

Une procédure en réclamations d’indus, avant tout une question statistique

Bien que depuis un an, l’actualité soit rythmée par l’évolution de l’épidémie de coronavirus, les infirmières libérales, comme bon nombre d’autres professions, doivent continuer à affronter les tracas du quotidien. Certes, entre les tests de dépistage, les soins à prodiguer, la participation aux campagnes de vaccination et les visites à domicile pour accompagner l’isolement des patients Covid-19, la crise sanitaire mobilise les IDEL(s) depuis plus d’un an maintenant. Naturellement, les autres contraintes pesant sur la profession sont donc moins mises en avant, même si elles n’ont pas totalement disparu. C’est notamment le cas en ce qui concerne les procédures, initiées par l’Assurance maladie, en réclamation d’Indus.

Des procédures, qui se poursuivent, d’autant plus que les nouveaux outils numériques ont permis aux autorités sanitaires de mettre en place de véritables processus pour identifier ces éventuels indus. De puissants algorithmes permettent à L’Assurance Maladie de détecter toute anomalie dans la gestion d’un cabinet d’infirmières libérales et de rendre les contrôles bien plus ciblés. Aujourd’hui, ces procédures à l’encontre d’infirmières ou d’infirmiers libéraux sont déclenchées après que ces outils numériques ciblent les IDEL(s) à contrôler, et bien souvent la procédure se poursuit par une analyse statistique plus détaillée. Ce n’est que dans un dernier temps, qu’une enquête sur le terrain peut être diligentée.

Une anomalie statistique peut-elle être à l’origine d’une procédure de réclamation d’indus ?

Il serait trompeur de répondre par l’affirmative, car lorsque des procédures sont déclenchées sur le plan judicaire, une enquête de terrain est toujours menée. En revanche, il est envisageable de fonder une telle procédure sur une simple analyse chiffrée de l’activité de telle ou telle infirmière libérale. C’est notamment le cas, relaté par les journalistes France Bleu pays basque. Une infirmière libérale devra se présenter le 23 mars prochain devant le tribunal correctionnel de Bayonne. Elle est accusée par la CPAM du pays basque d’avoir détourné 95.000 € entre les mois de janvier 2016 et octobre 2017. La Justice s’est saisie de ce dossier après avoir pris connaissance des indicateurs chiffrés, résultant des investigations de la Police Nationale d’une part et de la CAM d’autre part.

La réclamation d’indus repose bien évidemment sur des faits précis, que nous ne pouvons juger ici (il faudra attendre les débats sur le fond dans quelques semaines) mais aussi sur ce que la Justice considère comme incohérent. En effet, les infirmières libérales s’occupent, en moyenne, d’une centaine de patients pour un résultat de 55.000 € par an. En détectant chez cette infirmière libérale un nombre de patients exceptionnellement bas et une facturation trois fois plus élevée que la moyenne, les magistrats ont déclenché les investigations plus poussées.

 

Sur quels critères sont détectés les procédures de contrôle des infirmières libérales ?

Ce fait divers confirme les témoignages de nombreuses infirmières libérales, déjà contrôlées. Et le niveau de chiffre d’affaires généré par une infirmière libérale, ou plutôt l’écart entre ce niveau et la moyenne des autres infirmières libérales, est souvent citée comme le point de départ. Dans d’autres cas, ces procédures peuvent être déclenchées suite à une dénonciation, que celle-ci provienne d’un patient, d’une consœur, d’une remplaçante, … Il est difficile (impossible ??) d’obtenir la liste détaillée de ces motifs conduisant à un contrôle d’une infirmière libérale.

En revanche, l’étude de ces procédures démontre une grande inégalité de traitement d’une région à une autre, avec toujours l’impression pour les infirmières libérales d’être démunies lorsqu’elles doivent justifier de soins et/ou fournir des explications sur des actes prodigués un an voire même deux ans auparavant. Il ne s’agit plus alors de simples analyses chiffrées mais bien de pouvoir répondre cas par cas aux reproches formulées par les CPAM.

Et vous, avez-vous déjà été destinataire d’une réclamation d’indus ? Connaissez-vous l’origine de la procédure ? Comment cela s’est-il passé ?

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tous les commentaires

26 février 2021

Félicitations à nos jeunes

25 février 2021

Qu’ils arrêtent de nous faire chier et qu’ils contrôlent un peu les toubibs qui se gavent en dépassement ou autres ...

27 février 2021

Fred Estournel tout a fait d'accord avec vous! ils ne contrôleront pas les toubib, c'est tellement le désert dans certaines régions... (paroles d'une déléguée de mon secteur...) quelle honte...

24 février 2021

Ils ne veulent pas de blabla. Une fois que la procédure est lancée, c est à coup d attestations et ordonnances qu il faut se defendre

23 février 2021

Oui avocat contacté ..

18 février 2021

Le plus difficile à vivre , outre le fait qu’on te réclame des sommes car ordonnances illisibles ( pourquoi ne pas les avoir rejetées au traitement ?) ou des déplacements comptés alors que pas spécifiés sur l’ordonnance ( comment réclamer aux personnes âgées 2,5 euros?) ou les soins effectués qui ne sont pas ds la nomenclature mais prescrits par le médecin ( les patients ne comprennent pas ) et toutes ces ordonnances après lesquelles il faut courir car mal libellées par les docteurs malgré le texte précis laissé en exemple chez les parents pour eux ( ex troubles cognitifs...) bref le plus difficile c’est pas ça , c’est d’essayer de joindre quelqu’un à la sécu par téléphone, par mail , par courrier et aucune réponse et qd enfin tu envoies un recommandé, tu as enfin un interlocuteur !!! Ben oui le plus difficile c’est de s’apercevoir qu’on se fout vraiment de ta g.....!!!!

18 février 2021

Sophie Drouet tout est dit...

27 février 2021

Qu’ils arrêtent de nous faire chier et qu’ils contrôlent un peu les toubibs qui se gavent en dépassement ou autres ...

18 février 2021

Le plus difficile à vivre , outre le fait qu’on te réclame des sommes car ordonnances illisibles ( pourquoi ne pas les avoir rejetées au traitement ?) ou des déplacements comptés alors que pas spécifiés sur l’ordonnance ( comment réclamer aux personnes âgées 2,5 euros?) ou les soins effectués qui ne sont pas ds la nomenclature mais prescrits par le médecin ( les patients ne comprennent pas ) et toutes ces ordonnances après lesquelles il faut courir car mal libellées par les docteurs malgré le texte précis laissé en exemple chez les parents pour eux ( ex troubles cognitifs...) bref le plus difficile c’est pas ça , c’est d’essayer de joindre quelqu’un à la sécu par téléphone, par mail , par courrier et aucune réponse et qd enfin tu envoies un recommandé, tu as enfin un interlocuteur !!! Ben oui le plus difficile c’est de s’apercevoir qu’on se fout vraiment de ta g.....!!!!

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